Gouvernance d'entreprise par Yellow Folder : La tragédie de la maison de retraite St Basil's

Six ans après qu'une épidémie virale a coûté la vie à cinquante personnes à la maison de retraite St Basil's à Melbourne, l'ancienne direction de l'établissement a finalement été contrainte d'expliquer ses actions. Témoignant lors d'une enquête du coroner, seulement après avoir obtenu l'immunité juridique, l'ancien président Konstantin Kontis et l'ancienne directrice de l'établissement Vicky Kos ont fait preuve d'une évasion de responsabilité de la part de la direction. Pour les familles endeuillées présentes dans la salle d'audience, les délibérations ont offert un aperçu saisissant d'une culture de gestion définie par une absence de supervision et des documents manquants.

La structure de gouvernance de St Basil's pendant la pandémie de 2020 était alarmante par son informalisme. Kontis a admis que la politique de gestion de la pandémie de l'établissement n'avait jamais été approuvée par le conseil d'administration. Opérant sous l'égide de l'archidiocèse orthodoxe grec d'Australie, le président a supposé qu'il détenait l'autorité déléguée pour approuver unilatéralement des documents de santé cruciaux. Interrogé sur l'absence de réunions du conseil d'administration à mesure que la crise s'aggravait, Kontis a révélé que sa communication principale était directement adressée à l'archevêque. Les obligations légales dictées par le droit des sociétés semblaient être contournées au profit de la hiérarchie religieuse.

Cette approche désinvolte de la responsabilité institutionnelle a imprégné le niveau opérationnel. Selon Kos, la principale méthode de diffusion des directives sanitaires en évolution rapide était un dossier jaune physique. Le personnel, dont la grande majorité parlait l'anglais comme deuxième langue, était censé assimiler des protocoles complexes en consultant ce classeur solitaire. Interrogée sur l'existence d'un plan de cohorte pour séparer les résidents infectés des personnes saines, Kos a affirmé que le document se trouvait dans le dossier, bien qu'il ait mystérieusement disparu des preuves saisies par la police.

La défaillance de l'établissement a été aggravée par une erreur administrative critique. Après avoir identifié la première infection du personnel, Kos a consulté une liste de contrôle fédérale mais n'a pas réussi à effectuer l'étape cruciale consistant à envoyer un e-mail au ministère de la Santé du Commonwealth dans les trente minutes. Elle a justifié cela en affirmant qu'elle attendait des instructions d'une ligne d'assistance téléphonique d'État. Kontis a entièrement décliné toute responsabilité pour cette notification, faisant confiance à ses subordonnés pour gérer la bureaucratie. Ce retard a entraîné le report des tests complets pendant des jours, permettant au virus de se propager sans contrôle.

Lorsque les responsables de la santé ont exigé le remplacement de l'ensemble du personnel par du personnel d'agence, Kontis a refusé d'assister aux réunions de transition clés. Il a justifié son absence en affirmant qu'il n'était pas d'accord avec la directive et doutait de la compétence des travailleurs entrants. Le personnel de remplacement a ensuite eu du mal à accéder aux notes cliniques de base et aux mots de passe informatiques, que Kontis affirmait être facilement accessibles dans divers dossiers physiques dispersés dans les locaux.

Tout au long de l'enquête, les anciens dirigeants ont fortement misé sur les lapsus de mémoire et une attitude défensive. Kos a déclaré à plusieurs reprises qu'elle ne se souvenait pas de détails cruciaux. Kontis a rejeté les suggestions selon lesquelles il portait la responsabilité légale ultime du personnel intérimaire comme de simples interprétations. Les familles présentes, cependant, gardent une mémoire méticuleuse de la tragédie. L'enquête révèle un grave déficit de responsabilité professionnelle au sein d'une institution chargée de prendre soin des personnes vulnérables.

Écrit par Sandy van Dongen sandy.vandongend@alpineweekly.com