Unternehmensführung durch Yellow Folder: Die Tragödie im Pflegeheim St Basil's

Sechs Jahre nachdem ein Virenausbruch fünfzig Menschenleben im Pflegeheim St Basil’s in Melbourne forderte, wurde die ehemalige Führung der Einrichtung endlich gezwungen, ihre Handlungen zu erklären. Bei einer gerichtsmedizinischen Untersuchung, und das erst nach Erlangung rechtlicher Immunität, zeigten der ehemalige Vorsitzende Konstantin Kontis und die ehemalige Einrichtungsleiterin Vicky Kos eine bemerkenswerte Art der Verantwortungsumgehung seitens der Führung. Für die trauernden Familien im Gerichtssaal boten die Verhandlungen einen schonungslosen Einblick in eine Managementkultur, die von fehlender Aufsicht und verschwundenen Unterlagen geprägt war.

Die Governance-Struktur bei St Basil's während der Pandemie 2020 war erschreckend informell. Kontis gab zu, dass die Pandemie-Management-Politik der Einrichtung nie vom Vorstand genehmigt wurde. Unter dem Dach der Griechisch-Orthodoxen Erzdiözese Australiens operierend, ging der Vorsitzende davon aus, dass er die delegierte Befugnis besaß, kritische Gesundheitsdokumente einseitig zu genehmigen. Auf die Frage nach fehlenden Vorstandssitzungen während der Eskalation der Krise enthüllte Kontis, dass seine primäre Kommunikation direkt an den Erzbischof gerichtet war. Gesetzliche Verpflichtungen, die durch das Unternehmensrecht vorgeschrieben sind, wurden scheinbar zugunsten der religiösen Hierarchie umgangen.

Dieser lockere Umgang mit institutioneller Verantwortung durchdrang die operative Ebene. Laut Kos war die Hauptmethode zur Verbreitung sich schnell ändernder Gesundheitsrichtlinien ein physischer gelber Ordner. Von den Mitarbeitern, von denen die überwiegende Mehrheit Englisch als Zweitsprache sprach, wurde erwartet, dass sie komplexe Protokolle durch das Überprüfen dieses einzigen Ordners aufnehmen. Als sie auf die Existenz eines Kohortenplans zur Trennung infizierter Bewohner von gesunden angesprochen wurde, behauptete Kos, das Dokument sei im Ordner gewesen, obwohl es mysteriöserweise aus den von der Polizei beschlagnahmten Beweismitteln verschwunden ist.

Das Versagen der Einrichtung wurde durch ein kritisches administratives Versehen noch verschärft. Nach der Identifizierung der ersten Mitarbeiterinfektion konsultierte Kos eine bundesweite Checkliste, versäumte es jedoch, den entscheidenden Schritt der E-Mail an das Gesundheitsministerium des Commonwealth innerhalb von dreißig Minuten zu vollziehen. Sie rechtfertigte dies mit der Behauptung, auf Anweisungen einer staatlichen Hotline zu warten. Kontis lehnte die Verantwortung für diese Benachrichtigung vollständig ab und vertraute darauf, dass Untergebene die Bürokratie regeln würden. Diese Verzögerung führte dazu, dass umfassende Tests tagelang verschoben wurden, wodurch sich das Virus ungehindert ausbreiten konnte.

Als Gesundheitsbeamte den Austausch der gesamten Belegschaft durch Leihpersonal anordneten, weigerte sich Kontis, an den wichtigen Übergangsbesprechungen teilzunehmen. Er begründete seine Abwesenheit damit, dass er mit der Anweisung nicht einverstanden sei und die Kompetenz der neuen Mitarbeiter bezweifelte. Das Ersatzpersonal hatte anschließend Schwierigkeiten, auf grundlegende klinische Notizen und Computerpasswörter zuzugreifen, die Kontis nachdrücklich als in verschiedenen physischen Ordnern auf dem Gelände leicht verfügbar bezeichnete.

Während der gesamten Untersuchung verließen sich die ehemaligen Manager stark auf Gedächtnislücken und eine defensive Haltung. Kos erklärte wiederholt, sich an entscheidende Details nicht erinnern zu können. Kontis wies Vorschläge, dass er die letztendliche rechtliche Verantwortung für das eingesetzte Leihpersonal trage, als bloße Interpretation zurück. Die anwesenden Familien bewahren jedoch eine akribische Erinnerung an die Tragödie. Die Untersuchung offenbart ein schwerwiegendes Defizit an professioneller Rechenschaftspflicht in einer Institution, der die Pflege der Schutzbedürftigen anvertraut wurde.

Verfasst von Sandy van Dongen sandy.vandongend@alpineweekly.com