Échec tarifaire technocratique

Lorsque les planificateurs centraux entreprennent de réorganiser la tarification sur des marchés complexes, la réalité se conforme rarement au plan officiel. La dernière réforme du système tarifaire ambulatoire suisse, introduite au début de l'année sous le nom de Tardoc, a été explicitement conçue pour modifier les incitations financières. Elle promettait d'augmenter la rémunération des médecins de famille — dont on a désespérément besoin pour maintenir les soins primaires de base — tout en réduisant les revenus historiquement généreux des praticiens hautement spécialisés.

Plusieurs mois après la mise en œuvre du nouveau régime, les données préliminaires dressent un tableau remarquablement différent. Les médecins spécialistes dans des domaines tels que la dermatologie, l'ophtalmologie, l'urologie et la chirurgie ne rentrent pas chez eux avec moins d'argent ; ils gagnent significativement plus qu'avant la refonte. Pendant ce temps, selon l'association des médecins de soins primaires, les généralistes n'ont constaté aucune amélioration de leur situation financière. Une réforme structurelle destinée à renforcer la médecine de base a au contraire récompensé les secteurs mêmes qu'elle était censée maîtriser.

L'association des assureurs maladie a pris note de ces aubaines inattendues. Saskia Schenker, directrice de l'association des assureurs, a reconnu que les données de facturation montrent clairement que certaines spécialités dépassent leurs objectifs. Au-delà des erreurs de calcul potentielles intégrées dans la structure tarifaire elle-même, les assureurs ont commencé à identifier des schémas qui vont bien au-delà de simples négligences techniques.

Parmi les observations les plus flagrantes, on trouve une approche tactique de la planification des rendez-vous. Les tarifs de traitement forfaitaires conçus pour des procédures d'une seule journée sont systématiquement répartis sur deux visites consécutives. Les patients sont rappelés pour un second rendez-vous, inutile, dans le seul but de permettre à la clinique de facturer le forfait deux fois.

Cette pratique est explicitement interdite. Schenker a fait remarquer que les assureurs devront bientôt recourir à la lutte contre la fraude pour résoudre le problème. Une fois que les ensembles de données complets seront finalisés au début de l'année prochaine, les compagnies d'assurance maladie ont l'intention d'émettre des récupérations formelles pour recouvrer les paiements indus. Bien que Schenker ait souligné que de nombreux médecins travaillent honnêtement et équitablement, le résultat systémique reste difficile à ignorer. Une refonte administrative coûteuse a échoué à atteindre son objectif principal de renforcer les soins primaires, tout en laissant les assureurs surveiller une nouvelle vague de demandes de remboursement douteusement gonflées.

Écrit par Andreas Hofer andreas.hofer@alpineweekly.com